為什麼用藥?用或不用藥?

ADHD(不論兒童或是成年人)的第一線治療方法是刺激劑類藥物(諸如「哌甲酯Methylphenidate」等)。

《美國醫學協會》的科學事務委員會指出:「 ADHD是醫學上其中一種研究最廣的失調症狀;而有關研究成果整體而言較其他疾病的研究更具說服力。」 單在「1996至2006年這十年間,有關ADHD及其治療的醫學研究便超過了5,000項。」而研究結果貫切地顯示藥物哌甲酯(Methylphenidate,亦稱 Ritalin利他林)對治療ADHD的功效顯著。鑑於哌甲酯療效高而副作用少,《美國兒童及青少年精神病科學院》(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry)建議在大多數情況下,以哌甲酯作為對ADHD的第一線治療。

以藥物作為第一線治療的做法,是根據1999年一項標誌性研究《對ADHD兒童多模式治療的研究》(簡稱MTA)所確立的。直到現在,這仍然是所有ADHD長期 治療的研究項目之中,規模最大的隨機對照調查。該項研究結果顯示:
藥物對於ADHD主要的症狀的療效,明顯地優於「行為療法」 ;
對於涉及對抗性和侵略行為的ADHD兒童病例 ,結合藥物和行為治療法更具療效。

早在9歲或之前己確診ADHD的兒童,如果沒有其他相連病狀,一般單靠藥物治療已足以控制其主要症狀。

然而,對於較年長才得到確診及/或那些出現其他病狀的患者而言(如對抗性行為、情緒障礙、破壞性行為等),結合藥物和行為治療法是最佳的治療選擇。



藥物治療是怎麼一回事?

什麼是專注力(Attention)?

專注力是讓我們腦部持續運作的能力,如實執行所思所想,把信息適當地處理、並將決定付諸行動 。


我們的大腦是如何運作的?

我們的大腦中經常存在著許多不同的信息到處游走。這些信息很大部份是與我們目前要完成的事情沒有關係。當我們要完成某一項任務時,大腦隨即發出一組電脈衝信息至大腦其他部份,制約不相關的信息以達至協調和保持專注,並順利完成任務。

神經細胞之間所傳遞的電脈衝信息,是透過化學性「神經遞質」(neuro-transmitters),穿越細胞之間稱為突觸(synapses)的空間來完成的。

「多巴胺」(Dopamine)是其中一種稱化學性神經遞質。腦部有時會釋出過量「多巴胺」進入突觸。進化後的人腦,可以分泌出另一種稱為「多巴胺遞輸蛋白質」(dopamine transporter protein)的物質,把過量的多巴胺送回前端的神經細胞。

ADHD患者的大腦是怎樣運作的呢?

產生ADHD病狀的一個重要原因,是患者的基因令「多巴胺遞輸蛋白質」過份釋出,導致突觸內的「多巴胺」不足,無法有效傳遞制約干擾的指令,於是患者被淹沒在腦海中漫無邊際的想法或行為信息中。

因此, ADHD患者會在臨床診斷上出現容易「分心」、「過動」和「衝動」等徵狀。

藥物如何產生療效呢?

哌甲酯(Methylphenidate)能暫緩「多巴胺遞輸蛋白質」的分泌,讓腦內有適當份量的多巴胺,達至有效制約干擾信息的工作。

服用後,藥物會在約15至30分鐘後開始發揮效用,並在3至5個小時之後透過排尿離開人體。藥物之於ADHD患者,就像眼鏡之於近視患者:架上去便能看 , 除下來便了然;亦不曾是身體一部份。

另外一種名為「托莫西汀」(atomoxetine)的藥物,則是主要針對另一種神經遞質「去甲腎上腺素」(norepinephrine)分泌不調的ADHD患者而處方的。

還有其他種類的ADHD藥物,其中屬於安非他命系的ADHD藥物不是每個地方(包括香港)都獲批准使用。




用或不用藥?

優點

大部分ADHD藥物的療效非常顯著。哌醋甲酯(利他林)在服用後約15至30分鐘後開始發揮效用,3至5個小時之後透過排尿離開人體。ADHD患者服藥,就像近視患者戴上眼鏡。藥效期間患者能集中注意力,思考和做事能力得以提高,這時侯學習的良好習慣和技能,多能保留或保持一段較長的時間。

藥物不僅有助患者上學或工作,同樣重要的是對其情感和品格發展的正面作用。 情感發展包括調節情緒的能力、洞察力,和(在指導下)如何把負面情緒轉變成積極的能量。 品格發展指培養正直、誠實等品質。 患者許多生活領域得以改善:

a. 學校/工作: 更好地學習和聆聽,改善記憶,更容易開始做工作並保持其水平,減少不小心的錯誤,書寫清晰了,更懂得計劃,更好地組織日常活動和收拾書包/書本/文件。

b. 朋友: 懂得多關心朋友,減少衝動或磨察,不再總是希望取悅別人,在適當的時候能對朋友說「不」,少了不耐煩和不譗理其他人。

c. 家庭: 一般來說,家庭其他成員感到欣慰,覺得與患者多了溝通,患者少了不理睬他們。家長感到教導孩子容易了,父母之間的關係有時亦可改善。

d. 患者: 減少因衝動而發生的意外;隨著時間的推移,變得更自信,更好地了解和表達自己,更能安排生活中的優次和擔當生命中的不同角色(學生、兒女、兄弟/姊妹和自己等),更高效能,更好地安排時間、金錢和工作,更幸福。

正如 一名10歲患者所言,藥物幫助他成為自己的老闆。

缺點 - 副作用

ADHD藥物的副作用多發生在治療早期,你應諮詢醫生,作適當的評估*和管理。

胃痛、頭痛或頭暈: 症狀一般很溫和發生在服藥後的第一個星期。托莫西汀類藥物可能在首兩個星期令患者感到疲倦或噁心。

部分人或會食慾不振:有超重問題的患者可能對此感到高興!家長卻會擔心孩子吃不夠,但當藥物離開身體後,孩子會感到非常肚餓,大吃特吃!

延遲睡眠時間: 甚至感到難以入睡,若這情況出現,請諮詢醫生。

反彈現象: 當體內藥物續步減少、藥力下降時,患者可能感到疲倦、打哈欠、情緒較敏感、失去注意力或容易發脾氣。這情況可持續半至一小時。這時候最好是讓他們放鬆如洗個澡、吃點東西等。

輕微的症狀: 如口渴、出汗、眼睛乾澀。

較罕見的不良反應:幻覺。如患者的家族病史有精神分裂症、躁鬱症、強迫症等問題,為他們處方藥物時必須加倍小心。

若患者患有其他問題,如焦慮症、強迫症、抽搐等,藥物的副作用可能會更明顯。對於同時有自閉症狀的患者,亦須小心處方藥物。對於治療無效的病例,應考慮是否誤診或漏診。

「對於那些有醫療原因或其他問題,而不宜使用第一線(刺激劑)藥物、或對第一線藥物反應不佳的兒童患者,可採用第二線(非刺激劑)藥物(如托莫西汀,三環抗抑鬱藥,和安非他酮)。」 (“ADHD – A Complete and Authoritative Guide” of the American Academy of Pediatrics”)




延誤治療的代價

一般在青春期之前,子女仍然服從父母,這時期內(10歲前)父母對子女的教導較容易。具體年齡可因孩子的性格、親子關係、環境壓力而不同。此後,父母對子女的影響將越來越小。

有些父母不想子女服藥,寧願嘗試不同的替代治療方法,往往用上好幾年時間。當都証明無效而決定用藥時,孩子已到了青春期,引導孩子遵守治療方案和學習其他技能變得困難許多。孩子也可能已出現其他問題。

因此ADHD患者在9歲或之前得到確診,治療相對簡單。9歲後, ADHD的負面影響往往開始浮現,如低自尊、表現低於實際能力、與父母/老師/朋友關係不佳、焦慮、輕度至中度抑鬱,甚至濫藥等。父母亦可能因此出現抑鬱或婚姻問題。

如果患者一直延誤治療至青春期後期或成年,可能出現更嚴重的創傷,有些可能是不可逆轉的:離婚、破產、病態賭博、以身試法等。

這就是我們說時間寶貴的原因:青春期後,治療ADHD相對複雜困難。




向甚麼人或在哪裡可找到評估和幫助?

你應尋求專業評估以確認診斷,包括精神科醫生、臨床心理學家、具備相關經驗的兒科醫生或家庭醫生(包括評估或治療ADHD或相關病症如焦慮/抑鬱等)。這些專業人士中,對ADHD最熟悉的應是兒童精神科醫生和發展(Developmental)兒科醫生。主要的分別是,後者不處理複雜的相關病症如嚴重的躁鬱症、精神病、抑鬱症等。

你也可以在神經心理學家、教育心理學家、臨床心理學家得到評估和行為治療。他們不開藥。

其他常見的相關病症,如學習障礙、亞斯伯格症或自閉症、精細動作或動作協調問題、視覺或聽覺處理異常等,可能涉及不同的專業人士,如學習專家、職業治療師、物理治療師、聽力學家、兒童心理學家等。

最好由具備相關經驗的專業人士作轉介,以避免不必要/多重的轉介,和監察治療效果。

很多時,最早發現孩子患有ADHD是對ADHD有認識的老師。他們每天接觸同年齡的孩子,更容易察覺不尋常的學習情況或行為。




行為治療

行為治療以家長和老師為主要對象,教授他們透過提供明確的指令、有效地使用「冷靜時間」(Timeout)、 建立有效的獎勵制度、提供良好環境等,幫助ADHD兒童患者建立自我控制能力和自我價值。

經驗顯示,以家長和老師為行為治療重點,效用顯著,而直接教授童患者往往成效不彰。

坊間有許多書籍和網站,詳述有關行為修正方法,如:
www.chadd.org
www.adhdcoaches.org
www.additudemag.com
www.add.org
www.addiss.org
www.aap.org
www.parentmagic.com
https://www.nimh.nih.gov